MUSICA E RIABILITAZIONE
Articolo di Irene Gugelmetto
La musica come strumento clinico in ambito riabilitativo
In riabilitazione la musica può avere una funzione molto concreta. Ritmo, melodia e feedback sonoro possono essere utilizzati per guidare il movimento, sostenere la ripetizione di un gesto, facilitare il linguaggio e aumentare la partecipazione al trattamento. Non si tratta dunque soltanto di accompagnare la seduta o renderla più coinvolgente, ma di usare alcuni elementi musicali come parte stessa dell’esercizio riabilitativo. È proprio da qui che nasce l’interesse per il suo impiego in riabilitazione. Nel momento in cui un paziente affetto da morbo di Parkinson riesce a camminare con maggiore regolarità seguendo un ritmo, oppure se dopo un ictus un esercizio musicale aiuta a ripetere più volte un movimento o a recuperare più facilmente alcune parole, la musica non è più soltanto uno sfondo: diventa parte dell’esercizio terapeutico. Oggi le evidenze più interessanti riguardano soprattutto la riabilitazione neurologica in particolare dopo un ictus e nel morbo di Parkinson, ma la musica è stata studiata anche in altri ambiti, dalla demenza alla riabilitazione cardiologica. È senza dubbio un campo ancora poco esplorato, i risultati non sono uniformi e non sempre permettono conclusioni definitive, ma mostrano abbastanza da giustificare un interesse concreto.
La musica non si può chiaramente sostituire alla fisioterapia, alla logopedia o al trattamento medico. Può però diventare uno strumento in più se inserito con un obiettivo preciso all’interno di un programma riabilitativo. Il nostro cervello non ascolta il ritmo in modo passivo. Anche restando immobili, una pulsazione regolare coinvolge allo stesso tempo le aree uditive, i circuiti legati alla preparazione e al controllo del movimento, tra cui la corteccia premotoria, l’area motoria supplementare, i gangli della base e il cervelletto. Si tratta di quello che viene definito auditory-motor coupling, cioè accoppiamento uditivo-motorio. In altre parole un ritmo prevedibile aiuta il cervello a organizzare l’inizion di un movimento, a mantenerne la regolarità e a correggere eventuali scarti rispetto alla pulsazione. Si può quindi affermare che la musica può offrire una sorta di riferimento temporale esterno, un supporto che aiuta un sistema motorio in difficoltà a costruire e mantenere una sequenza più stabile.
Parkinson: ritmo e movimento
La malattia di Parkinson offre uno degli esempi più chiari dell’impiego della musica in riabilitazione. La bradicinesia, uno dei sintomi cardinali della malattia, indica non soltanto una maggiore lentezza dei movimenti volontari, ma anche una difficoltà nell’iniziarli, mantenerli e concatenarli in modo automatico. Il passo può accorciarsi, perdere regolarità e, nei cosiddetti fenomeni di freezing, arrestarsi improvvisamente, come se i piedi fossero incollati al pavimento. Alla base di queste difficoltà vi è soprattutto l’alterazione dei circuiti dei gangli della base, un gruppo di strutture situate in profondità negli emisferi cerebrali coinvolti nella regolazione automatica e temporale del movimento. È proprio su questo aspetto che può intervenire un ritmo esterno. La musica chiaramente non cura i circuiti danneggiati, ma può fornire al paziente un riferimento temporale più esplicito: il beat viene anticipato, il passo può sincronizzarsi con esso e il segnale acustico diventa una griglia esterna attraverso cui regolare cadenza e lunghezza della falcata. Le revisioni disponibili suggeriscono che nelle persone con Parkinson ancora in grado di camminare autonomamente l’aggiunta del cueing uditivo al training possa migliorare soprattutto la velocità del cammino e alcuni parametri del passo. Le evidenze però non sono ancora definitive: la certezza è generalmente bassa o moderata e resta poco chiaro quanto i benefici si mantengano nel tempo. Ancora più incerte sono le conclusioni riguardo al freezing, al rischio di cadute e alla capacità di trasferire il miglioramento alle attività della vita quotidiana. È opportuno poi considerare, che non tutti i cue uditivi sono equivalenti. Un metronomo, una musica fortemente accentata, un brano familiare o un sistema che adatta il ritmo in tempo reale richiedono livelli diversi di attenzione e possono dunque produrre effetti differenti. Per questo il segnale deve essere scelto e regolato sul singolo paziente. A questo punto emerge una distinzione decisiva. Se una persona cammina meglio solo mentre sente la pulsazione, si osserva una compensazione on cue, che non corrisponde automaticamente ad un apprendimento. Per poter parlare di un effetto riabilitativo vero e proprio è fondamentale verificare che il miglioramento persista anche in assenza della musica, che si mantenga nel tempo, che si traduca in un beneficio concreto nella vita quotidiana, ad esempio durante la deambulazione in ambienti affollati, nei cambi di direzione o nelle situazioni di doppio compito. Per alcuni pazienti, tuttavia, il mantenimento di un cue può rappresentare una strategia efficace e appropriata poiché la completa autonomia dal segnale non costituisce necessariamente l’unico obiettivo della riabilitazione. In alcuni casi un supporto continuo o intermittente può comunque favorire una funzione più sicura e stabile nella vita quotidiana. La scelta tra cue permanente, uso intermittente e progressive fading (ossia la riduzione graduale dell’aiuto fornito dal cue) dovrebbe dunque essere adattata agli obiettivi specifici del singolo paziente e al suo profilo di sicurezza.
Dopo l’ictus: dal passo alla parola
La stimolazione uditiva ritmica applicata alla riabilitazione del cammino post-ictus è uno degli ambiti in cui le evidenze risultano più consistenti. Il passo è un movimento ciclico e facilmente misurabile. Il ritmo può fornire un riferimento temporale stabile, mentre gli accenti dal canto loro possono essere utilizzati per sottolineare una determinata fase del passo o facilitare il coinvolgimento del lato paretico. In questo modo il fisioterapista può lavorare in maniera più precisa su parametri come velocità, simmetria e stabilità. Una revisione Cochrane ha riportato benefici soprattutto sulla velocità del cammino e sulla lunghezza del passo.
Per la riabilitazione dell’arto superiore invece, i risultati sono promettenti ma per il momento ancor meno definiti. Anche un gesto semplice come premere un tasto può trasformare movimenti di presa, estensione e raggiungimento in esercizi ripetuti, accompagnati da un feedback sonoro immediato che rende il movimento più facilmente percepibile e di conseguenza più controllabile. Chiaramente questo può rendere l’attività più motivante e favorire un uso attivo dell’arto coinvolto. Le meta-analisi mostrano miglioramenti in alcune misure funzionali, ma l’estrema eterogeneità dei protocolli e dei gruppi di confronto rende difficile stabilire quanto del beneficio sia dovuto specificamente alla componente musicale e quanto invece alla maggiore quantità di esercizio, alla ripetizione e all’impiego attivo dell’arto.
Anche il linguaggio, che nella vita quotidiana utilizziamo quasi senza pensarci, è in realtà il risultato di un processo estremamente complesso. Parlare richiede la coordinazione precisa di numerosi sistemi: dalla programmazione del linguaggio all’attivazione dei muscoli coinvolti nell’articolazione, nella respirazione e nella fonazione. Dopo un ictus queste funzioni possono essere compromesse e devono pertanto essere riabilitate. In questo ambito è stata sviluppata la Melodic Intonation Therapy, una tecnica riabilitativa utilizzata soprattutto nelle forme di afasia non fluente, che sfrutta elementi musicali per facilitare la produzione verbale. Non consiste semplicemente nel cantare le parole, combina intonazione melodica, ritmo, tapping della mano, imitazione e pratica intensiva di frasi funzionali. Negli studi randomizzati i benefici risultano generalmente più contenuti rispetto a quelli descritti nei singoli casi clinici, e resta ancora poco dimostrato quanto questi miglioramenti riescano a trasferirsi alla conversazione spontanea nella vita quotidiana. Alcuni studi suggeriscono poi che l’ascolto di musica vocale possa sostenere il recupero precoce della memoria e del linguaggio dopo un ictus, ma le evidenze disponibili derivano ancora da un numero limitato di coorti e non sono equivalenti agli effetti di una vera terapia espressiva.
Oltre la neurologia
La musica può avere un ruolo utile anche al di fuori della riabilitazione neurologica. Nella demenza, per esempio, una canzone autobiograficamente significativa può favorire il contatto emotivo, l’interazione, il senso di identità anche quando altre funzioni cognitive sono compromesse. Questo ovviamente non significa che il paziente guarisca dalla demenza, ma può comunque rappresentare un risultato clinicamente degno di considerazione. Le evidenze più recenti suggeriscono infatti un lieve beneficio sui sintomi depressivi, mentre non mostrano un effetto chiaro su agitazione, aggressività o cognizione. Tuttavia, i dati oltre le quattro settimane restano ancora insufficienti.
Nella riabilitazione cardiologica la musica è stata studiata soprattutto come supporto durante l’esercizio fisico. Alcuni piccoli studi suggeriscono che l’ascolto possa ridurre la percezione dello sforzo o favorire una migliore partecipazione al programma riabilitativo. In questo caso dunque, il possibile beneficio non riguarda direttamente la funzione cardiaca, ma la capacità del paziente di tollerare e mantenere l’esercizio prescritto. Le evidenze disponibili sono però ancora limitate e derivano da pochi studi di qualità eterogenea.
Un ruolo simile emerge anche in ambito perioperatorio, nel quale diversi studi hanno osservato una riduzione dell’ansia e del dolore percepito associata all’ascolto musicale. Anche qui tuttavia i risultati devono essere interpretati con cautela, perché revisioni più recenti hanno evidenziato un elevato rischio di bias negli studi disponibili. I meccanismi ipotizzati comprendono la modulazione dell’attenzione, delle aspettative, della risposta emotiva, del senso di controllo e dell’arousal, ma la ricerca sui meccanismi del dolore è ancora in larga parte sperimentale.
Conclusioni
In tutti questi contesti la musica va effettivamente considerata come uno strumento ancillare alla riabilitazione, capace di facilitare partecipazione, esperienza soggettiva e aderenza. È un campo ancora poco esplorato e la maggior parte degli studi utilizza metronomi, tracce preregistrate o playlist standardizzate. Sarebbe interessante capire se la possibilità di modificare in tempo reale ritmo, intensità o struttura musicale in base alla risposta del paziente sul momento possa avere un effetto diverso rispetto a uno stimolo sonoro fisso. In questa prospettiva, il musicista potrebbe non limitarsi a creare musica, ma potrebbe diventare una figura capace di adattare lo stimolo al momento riabilitativo e alla persona che ha di fronte.
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